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Nom

Civilité *

Mme

Nom *

Prénom *

Ville *

Domicile

Rue

Ville *

Pays *

* Champ obligatoire

Nom

Civilité *

Mme

Nom *

Prénom *

Ville *

Domicile (si différent du premier parent)

Rue

Ville *

Pays *

* Champ obligatoire

Oui

Non

* Champ obligatoire

Ne remplir cette rubrique qu'en cas de choix d'un double nom

Ville *

cet enfant est leur premier enfant commun et qu'ils choisissent de lui donner le nom indiqué ci-dessus

ce nom sera inscrit dans l'acte de naissance de leur enfant si cette déclaration est remise à l'officier de l'état civil lors de la déclaration de naissance et sous réserve que le lien de filiation soit établi à l'égard de chacun d'eux

Cette déclaration peut également être faite si elle est remise à l'officier de l'état civil lors de l'établissement conjoint de la filiation

ce nom sera également celui de leurs autres enfants communs

* Champ obligatoire

Ne remplir cette rubrique qu'en cas de choix d'un double nom

cet enfant est leur premier enfant commun et qu'ils choisissent de lui donner le nom indiqué ci-dessus

Cette déclaration peut également être faite si elle est remise à l'officier de l'état civil lors de l'établissement conjoint de la filiation

ce nom sera également celui de leurs autres enfants communs

* Champ obligatoire

document.write(escapeHtml('Déclaration de choix du nom de famille', false));

document.write(escapeHtml('Identité du premier parent', false));

Nom

Domicile

document.write(escapeHtml('Identité du second parent', false));

Nom

Domicile (si différent du premier parent)

document.write(escapeHtml('Information sur l\'enfant', false));

document.write(escapeHtml('Identité de l\'enfant', false));

document.write(escapeHtml('Identité de l\'enfant', false));

Etapes de la démarche