Nom du vaccin | Dates | |
---|---|---|
DT polio | ||
DT coq | ||
Tétracoq | ||
Rappels prise polio |
(Remplir à partir du carnet de santé, du carnet ou des certificats de vaccination de l’enfant ou joindre les photocopies des pages correspondantes du carnet de santé)
Nom du vaccin | Dates | |
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Premier vaccin | ||
Revaccination |
Nom du vaccin | Dates | |
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Vaccin | ||
Premier rappel |
Nom du vaccin | Dates | |
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Vaccin | ||
Vaccin |
Précisez le nom et la date pour chaque vaccin ajouté.
Nature | Dates | |
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Injections de serum |
Précisez : | |
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Coqueluche | |
Rubéole | |
Scarlatine | |
Rougeole | |
Varicelle | |
Oreillons | |
Otite | |
Angine | |
Asthme | |
Rhumatismes |
(maladies, accidents, crises convulsives, allergies, hospitalisations, opérations chirurgicales)
Enurésie
Si l’enfant doit suivre un traitement pendant son séjour, n’oubliez pas de joindre l’ordonnance aux médicaments.
(pendant la période du séjour)