| Nom du vaccin | Dates | |
|---|---|---|
| DT polio | ||
| DT coq | ||
| Tétracoq | ||
| Rappels prise polio |
(Remplir à partir du carnet de santé, du carnet ou des certificats de vaccination de l’enfant ou joindre les photocopies des pages correspondantes du carnet de santé)
| Nom du vaccin | Dates | |
|---|---|---|
| Premier vaccin | ||
| Revaccination |
| Nom du vaccin | Dates | |
|---|---|---|
| Vaccin | ||
| Premier rappel |
| Nom du vaccin | Dates | |
|---|---|---|
| Vaccin | ||
| Vaccin |
Précisez le nom et la date pour chaque vaccin ajouté.
| Nature | Dates | |
|---|---|---|
| Injections de serum |
| Précisez : | |
|---|---|
| Coqueluche | |
| Rubéole | |
| Scarlatine | |
| Rougeole | |
| Varicelle | |
| Oreillons | |
| Otite | |
| Angine | |
| Asthme | |
| Rhumatismes |
(maladies, accidents, crises convulsives, allergies, hospitalisations, opérations chirurgicales)
Enurésie
Si l’enfant doit suivre un traitement pendant son séjour, n’oubliez pas de joindre l’ordonnance aux médicaments.
(pendant la période du séjour)