Nom
Civilité *
M.
Mme
Nom *
Prénom *
*
*
France
Autre pays
*
Adresse
Rue
CP
Ville *
Pays *
France
Autre pays
* Champ obligatoire
Suivant
Nom
Civilité *
M.
Mme
Nom *
Prénom *
*
*
France
Autre pays
*
Adresse
Rue
CP
Ville *
Pays *
France
Autre pays
* Champ obligatoire
Suivant
*
Pour la personne accueillie
Pour une autre personne
Date du 1er accueil
Date du 2nd accueil
Date du 3ème accueil
Date du 4ème accueil
*
*
* Champ obligatoire
Suivant
*
oui
non
Nom du conjoint
Civilité *
M.
Mme
Nom *
Prénom *
*
Oui
Non
* Champ obligatoire
Suivant
*
*
*
Masculin
Féminin
* Champ obligatoire
Suivant
*
Domicile principal
Domicile secondaire
Adresse
Rue
CP
Ville *
Pays *
France
Autre pays
*
*
*
Très bon état
Bon état
Mauvais état
*
Oui
Non
* Champ obligatoire
Suivant
*
Occupant permanent
Occupant temporaire
*
Propriétaire du logement
Locataire du logement
Autre
*
*
* Champ obligatoire
Suivant
*
Je n'entends pas assurer l'hébergé. L'attestation de souscription d'assurance médicale par l'hébergé auprès d'un opérateur d'assurance doit couvrir, à hauteur d'un montant minimum, fixé à 30 000 euros, l'ensemble des dépenses médicales et hospitalières, y compris d'aide sociale susceptible d'être engagée pendant toute la durée d'un séjour en France et à l'étranger.
J'entends assurer l'hébergé. L'attestation d'assurance souscrite par l'hébergeant au profit de l'hébergé doit présenter les mêmes garanties que le cas précédent
*
Je m'engage à héberger à mon domicile pendant toute la durée de validité du visa ou pendant une durée de 3 mois à compter de l'entrée de la personne accueillie sur le territoire des Etats parties à la Convention de Schengen. Je m'engage à prendre en charge ses frais de séjour pour le cas où il/elle n'y pourvoiraient pas. Ces frais sont limités au montant des ressources exigées de la part de l'étranger pour son entrée sur le territoire en l'absence d'une attestation d'accueil, en l'occurrence le montant journalier du SMIC.
*
Je suis informé(e) de ce que, sur la demande éventuelle du maire, un agent de ses services ou de l'office des migrations internationales est susceptible de venir procéder à mon domicile à une vérification de la réalité des conditions d'hébergement et je déclare donner mon consentement à cette initiative.
* Champ obligatoire
Valider
Etapes de la démarche