A défaut numéro du récépissé en préfecture
Indiquer le nom complet, ne pas utiliser de sigle
| Identité | Adresse | |
|---|---|---|
| Structure n°1 | ||
| Structure n°2 | ||
| Structure n°3 | ||
| Structure n°4 | ||
| Structure n°5 |
| Type d'agrément | Attribué par | En date du | |
|---|---|---|---|
| Agrément n°1 | |||
| Agrément n°2 | |||
| Agrément n°3 | |||
| Agrément n°4 | |||
| Agrément n°5 |
| Nom de l'organisme | Coordonnées | |
|---|---|---|
| Label n°1 | ||
| Label n°2 | ||
| Label n°3 | ||
| Label n°4 | ||
| Label n°5 |
| Nombre | |
|---|---|
| Hommes | |
| Femmes |
| Bénévoles * 1 | Volontaires * 2 | Salariés | Salariés en équivalent temps plein travaillé (ETPT) | |
|---|---|---|---|---|
| Nombre total |
* 1 : Personne contribuant régulièrement à l'activité de l'association, de manière non rémunérée
* 2 : Personne engagée pour une mission d'intérêt général par un contrat spécifique (ex: service civique)
| Nom * 1 | Rémunérations | Avantages en nature | |
|---|---|---|---|
| Dirigeant n°1 | |||
| Dirigeant n°2 | |||
| Dirigeant n°3 |
* 1 : Article 20 de la loi n°2006-586 du 23 mai 2006 relatif à l'engagement éducatif : "Les associations dont le budget annuel est supérieur à 150 000 euros et recevant une ou plusieurs subventions de l'Etat ou d'une collectivité territoriale dont le montant est supérieur à 50 000 euros doivent publier chaque année dans le compte financier les rémunérations des trois plus hauts cadres dirigeants bénévoles et salariés ainsi que leurs avantages en nature"
| Montant | |
|---|---|
| Prestations de services | |
| Achats matières et fournitures | |
| Autres fournitures |
| Montant | |
|---|---|
| Locations | |
| Entretien et réparation | |
| Assurance | |
| Documentation |
| Montant | |
|---|---|
| Rémunérations intermédiaires et honoraires | |
| Publicité, publication | |
| Déplacements, missions | |
| Services bancaires, autres |
| Montant | |
|---|---|
| Impôts et taxes sur rémunération | |
| Autres impôts et taxes |
| Montant | |
|---|---|
| Rémunérations des personnels | |
| Charges sociales | |
| Autres charges de personnel | |
| Charges financières | |
| Charges exceptionnelles | |
| Dotations aux amortissements |
| Montant | |
|---|---|
| Total achats | |
| Total services extérieurs | |
| Total autres services extérieurs | |
| Total impôts et taxes | |
| Total charges diverses |
| Montant | |
|---|---|
| Vente de produits finis, de marchandise, de prestations de services | |
| Autres produits de gestion courante (dont cotisations, dons manuels ou legs) | |
| Produits financiers | |
| Produits exceptionnels | |
| Reprise sur amortissements et provisions |
| Montants * 1 | |
|---|---|
| Etat (préciser le(s) ministère(s) sollicité(s)) | |
| Région(s) | |
| Département(s) | |
| Intercommunalité(s) : EPCI (catégorie d'établissements publics de coopération intercommunale (EPCI) à fiscalité propre : communauté de communes; communauté d'agglomération; communauté urbaine) | |
| Commune(s) | |
| Organismes sociaux (détailler) | |
| Fonds européens | |
| L'agence de services et de paiement (ex-CNASEA-emplois aidés) | |
| Autres établissements publics | |
| Aides privées |
* 1 : L'attention du demandeur est appelée sur la nécessité de faire figurer sous cette rubrique le détail de tous les financements demandés après des financeurs publics. Les indications valent déclaration sur l'honneur et tiennent lieu de justificatifs. Aucun document complémentaire ne sera demandée si cette partie est complétée en indiquant toutes les autorités sollicitées.
| Montant | |
|---|---|
| Total produits (hors subventions d'exploitation) | |
| Total subventions d'exploitation) |
| Montant | |
|---|---|
| Secours en nature | |
| Mise à disposition gratuite de biens et de services | |
| Prestations | |
| Personnel bénévole | |
| Total |
| Montant | |
|---|---|
| Bénévolat | |
| Prestations en nature | |
| Dons en nature | |
| Total |
Si le responsable du projet n'est pas le représentant statutaire ou légal de l'association, joindre le pouvoir ou le mandat (portant les deux signatures - celle du représentant légal et celle de la personne qui va le représenter) lui permettant d'engager celle-ci. Le mandat ou procuration est un acte par lequel une personne donne à une autre le pouvoir de faire quelque chose pour le mandant en son nom. Le contrat ne se forme que par l'acceptation du mandataire. Article1894 du code civil.
Exemples : quote-part ou pourcentage des loyers, des salaires ect.
Les "contributions volontaires" correspondent au bénévolat, aux mises à disposition gratuites de personne ainsi que de biens meubles (matériels, véhicules ect.) ou immeubles. Leur inscription en comptabilité n'est possible que si l'association dispose d'une information quantitative et valorisable sur ces contributions volontaires ainsi que des méthodes d'enregistrement fiables.
| Montant | |
|---|---|
| Secours en nature | |
| Mise à disposition gratuite de biens et de services | |
| Prestations | |
| Personnel bénévole | |
| Total |
| Montant * 1 | |
|---|---|
| Bénévolat | |
| Prestations en nature | |
| Dons en nature | |
| Total |
* 1 : Le plan comptable des associations, issu du réglement CRC - n°99-01, prévoit a minima une information (qualitative ou, à défaut, qualitative) dans l'annexe et une possibilité d'inscription en comptaibilité mais "au pied" du cmpte de résultats.
| Montant | |
|---|---|
| Prestations de services | |
| Achats matières et fournitures | |
| Autres fournitures |
| Montant | |
|---|---|
| Locations | |
| Entretien et réparation | |
| Assurance | |
| Documentation |
| Montant | |
|---|---|
| Rémunérations intermédiaires et honoraires | |
| Publicité, publication | |
| Déplacements, missions | |
| Services bancaires, autres |
| Montant | |
|---|---|
| Impôts et taxes sur rémunération | |
| Autres impôts et taxes |
| Montant | |
|---|---|
| Rémunérations des personnels | |
| Charges sociales | |
| Autres charges de personnel | |
| Charges financières | |
| Charges exceptionnelles | |
| Dotations aux amortissements |
| Montant | |
|---|---|
| Charges fixe des fonctionnement | |
| Frais financiers | |
| Autres |
| Montant | |
|---|---|
| Total achats | |
| Total services extérieurs | |
| Total autres services extérieurs | |
| Total impôts et taxes | |
| Total charges diverses | |
| Total charges indirectes réparties affectées à l'action |
| Montant | |
|---|---|
| Vente de produits finis, de marchandise, de prestations de services | |
| Autres produits de gestion courante (dont cotisations, dons manuels ou legs) | |
| Produits financiers | |
| Produits exceptionnels | |
| Reprise sur amortissements et provisions |
| Montants * 1 | |
|---|---|
| Etat (préciser le(s) ministère(s) sollicité(s)) | |
| Région(s) | |
| Département(s) | |
| Intercommunalité(s) : EPCI (catégorie d'établissements publics de coopération intercommunale (EPCI) à fiscalité propre : communauté de communes; communauté d'agglomération; communauté urbaine) | |
| Commune(s) | |
| Organismes sociaux (détailler) | |
| Fonds européens | |
| L'agence de services et de paiement (ex-CNASEA-emplois aidés) | |
| Autres établissements publics | |
| Aides privées |
* 1 : L'attention du demandeur est appelée sur la nécessité de faire figurer sous cette rubrique le détail de tous les financements demandés après des financeurs publics. Les indications valent déclaration sur l'honneur et tiennent lieu de justificatifs. Aucun document complémentaire ne sera demandée si cette partie est complétée en indiquant toutes les autorités sollicitées.
| Nature de la ressource | Montant | |
|---|---|---|
| Ressource 1 | ||
| Ressource 2 | ||
| Ressource 3 |
| Montant | |
|---|---|
| Total produits (hors subventions d'exploitation) | |
| Total subventions d'exploitation) | |
| Total ressources propres affectées à l'action |
Toute fausse déclaration est passible de peine d'emprisonnement et d'amendes prévues par les articles 441-6 et 441-7 du code pénal
Conformément à la circulaire du Premier Ministre du 29 septembre 2015, à la Décision 2012/21/UE de la Commission européenne du 20 décembre 2011 et au Règlement (UE) No 360/2012de la Commission du 25 avril 2012 relatif à l'attribution des articles 107 et 108 du traité sur le fonctionnement de l'Union Européenne aux aides de minimis accordées à des entreprises fournissant des services d'intérêt économique général.Le montant total et cumulé d'aides publiques sur 3 ans ne conditionne pas l'attribution ou non d'une subvention. Cette attestation n'a pas d'autre objet que de permettre aux pouvoirs publics d'adapter le formalisme de leur éventuelle décision d'attribution.