* Champ obligatoire

Identité

* Champ obligatoire

Nom de naissance

Format obligatoire : jj/mm/aaaa

Format obligatoire : jj/mm/aaaa

* Champ obligatoire

* Champ obligatoire

Association, centre d’hébergement ou d’action sociale

Adresse postale

Un compte portail sera créé pour le bénéficiaire si son mail est fourni.

* Champ obligatoire

Nom de naissance

Format obligatoire : jj/mm/aaaa

Format obligatoire : jj/mm/aaaa

* Champ obligatoire

* Champ obligatoire

Association, centre d’hébergement ou d’action sociale

Adresse postale

Si ce n'est pas déjà le cas, un compte portail sera créé pour le bénéficiaire si son mail est fourni.

* Champ obligatoire

* Champ obligatoire

Parent, représentant légal ou contact au sein de l'organisme

Format obligatoire : jj/mm/aaaa

Adresse

* Champ obligatoire

Parent, représentant légal ou contact au sein de l'organisme

Format obligatoire : jj/mm/aaaa

Adresse

* Champ obligatoire

Parent, représentant légal ou contact au sein de l'organisme

Format obligatoire : jj/mm/aaaa

Adresse

* Champ obligatoire

* Champ obligatoire

Représentant légal ou contact au sein de l'organisme

Format obligatoire : jj/mm/aaaa

Adresse

* Champ obligatoire

Le représentant est-il une personne ou un organisme ?

Format obligatoire : jj/mm/aaaa

Adresse

* Champ obligatoire

Le représentant est-il une personne ou un organisme ?

Format obligatoire : jj/mm/aaaa

Adresse de l'organisme

Adresse

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Vous êtes

Adresse

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La personne qui vous aide dans vos démarches auprès de la MDPH

Adresse

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Format obligatoire : jj/mm/aaaa

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Informations

Les informations que vous donnez sont confidentielles. La loi vous donne le droit d’être reçu par la CDAPH. La CDAPH, c’est la Commission des Droits et de l’Autonomie des Personnes Handicapées. Créée par la loi 2005-102 du 11 février 2005, elle prend les décisions d’attribution des droits aux personnes avec un handicap sur la base de l’évaluation et des propositions de la MDPH. Une évaluation approfondie va maintenant être réalisée par l’équipe de la MDPH, qui vous recontactera si nécessaire. Nous vous conseillons de conserver une copie de ce formulaire.

"Quiconque donne, de mauvaise foi, des indications inexactes ou incomplètes s’expose à des sanctions pénales pouvant aller jusqu’à l’emprisonnement." (Article L 114-19 du Code de la sécurité sociale - Article 441-1 du Code pénal).

La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d’accès et de rectification pour les données vous concernant auprès de la Maison départementale des personnes handicapées. Les données issues de ce formulaire seront traitées par voie informatique et seront communicables dans le respect des textes réglementaires en vigueur.


Délai de traitement

Vous recevrez une réponse dans environ 4 mois.

* Champ obligatoire

Nom de la personne qui héberge le bénéficiaire

Le lieu :

* Champ obligatoire

* Champ obligatoire

Les besoins du bénéficiaire dans la vie quotidienne

Précisez les besoins de compensation liés à à l'handicap de la personne concernée par la demande ou à celui de l'enfant concerné.

Plusieurs réponses sont possibles :
Adaptez les réponses à l’âge de la personne concernée par la situation de handicap, en faisant apparaitre par exemple pour les enfants les éventuelles différences avec un enfant du même âge sans handicap ;
S’il s’agit d’un enfant, précisez seulement ses besoins, et non ceux du/des parent(s) ;
Le besoin d’aide correspond à une aide humaine directe ou au besoin d’être stimulé, guidé, incité verbalement ou à une aide matérielle ou financière ;

Ce document correspond à l’expression de vos besoins ressentis. Une évaluation approfondie sera ensuite réalisée par l’équipe de la MDPH qui vous rencontrera si nécessaire.


* Champ obligatoire

* Champ obligatoire

Format obligatoire : jj/mm/aaaa

Accordée par votre organisme de protection : cpam, msa...

Format obligatoire : jj/mm/aaaa

Format obligatoire : jj/mm/aaaa

* Champ obligatoire

* Champ obligatoire

* Champ obligatoire

Adresse de l'établissement

* Champ obligatoire

par exemple : barre d'appui, déambulateur...

Si oui, décrire cette aide

* Champ obligatoire

* Champ obligatoire

* Champ obligatoire

* Champ obligatoire

Frais engagés Fréquence Montant total (en €) Montant remboursé (en €) Précisions

ou, le cas échéant, remboursés partiellement par votre assurance maladie ou mutuelle complémentaire

* Champ obligatoire

Justificatifs, factures ou devis concernant votre vie quotidienne et/ou les attentes pour compenser une situation de handicap

* Champ obligatoire

* Champ obligatoire

* Champ obligatoire

* Champ obligatoire

* Champ obligatoire

Format obligatoire : jj/mm/aaaa

Adresse de l'établissement

* Champ obligatoire

* Champ obligatoire

* Champ obligatoire

Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Samedi Dimanche
Matinée
Midi
Après-midi
Soirée/nuit
* Champ obligatoire

Précisez les besoins de compensation liés au handicap du bénéficiaire (adulte ou enfant)

Plusieurs réponses sont possibles

  • Adaptez les réponses à l’âge de la personne concernée par la situation de handicap, en faisant apparaitre par exemple pour les enfants les éventuelles différences avec un enfant du même âge sans handicap

  • Le besoin d’aide correspond à une aide humaine directe ou au besoin d’être stimulé, guidé, incité verbalement ou à une aide matérielle ou financière

  • Ce document correspond à l’expression de vos besoins ressentis. Une évaluation approfondie sera ensuite réalisée par l’équipe de la MDPH qui vous rencontrera si nécessaire.

* Champ obligatoire

Adresse de l'établissement

* Champ obligatoire

Informations

Pour les enfants scolarisés, les attentes sont précisées dans un document appelé le «GEVAsco». Le GEVASco, c’est un guide de recueil de données que vous remplissez avec le directeur d’établissement (première demande) ou l’enseignant référent (réexamen). Vous pouvez demander au directeur de l’école les coordonnées de votre enseignant référent.

 

 

* Champ obligatoire

* Champ obligatoire

* Champ obligatoire

Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Samedi Dimanche
Matinée
Midi
Après-midi
Soirée/nuit
* Champ obligatoire

Format obligatoire : jj/mm/aaaa

* Champ obligatoire

* Champ obligatoire

Adresse de l'établissement

format jj/mm/aaaa

Année(s) Nom de l'établissement

Format de l'année aaaa

* Champ obligatoire

* Champ obligatoire

Adresse de la structure

* Champ obligatoire

Format obligatoire : jj/mm/aaaa

Adresse de l'employeur

* Champ obligatoire

Format obligatoire : jj/mm/aaaa

Format obligatoire : jj/mm/aaaa

* Champ obligatoire

* Champ obligatoire

Format obligatoire : jj/mm/aaaa

* Champ obligatoire

Année(s)  * 1 Temps de travail  * 2 Intitulé du poste  * 3 Nom de l'entreprise  * 4 Motif de fin d'activité  * 5 Durée
Expérience professionnelle
Expérience professionnelle
Expérience professionnelle
Expérience professionnelle
Expérience professionnelle

 * 1 : Par exemple : 1998

 * 2 : Par exemple : 6 mois

 * 3 : Par exemple : Hôtesse de caisse

 * 4 : Par exemple : E Leclerc

 * 5 : Par exemple : fin de CDD

* Champ obligatoire

* Champ obligatoire

* Champ obligatoire

Nom du diplôme Domaine Année d'obtention
* Champ obligatoire

* Champ obligatoire

Adresse de la structure

* Champ obligatoire

Informations

NB : Le dispositif emploi accompagné propose un accompagnement médico-social et un soutien à l’insertion professionnelle du travailleur handicapé et à son employeur. Peuvent être bénéficiaires de ce dispositif les travailleurs handicapés :• ayant un projet d’insertion en milieu ordinaire de travail,• accueillis dans un établissement ou service d’aide par le travail ayant un projet d’insertion en milieu ordinaire de travail,• déjà en emploi en milieu ordinaire de travail, rencontrant des difficultés particulières pour sécuriser leur insertion professionnelle.

Conformément à la loi du 11 février 2005, l’équipe de la MDPH peut proposer à la décision de la CDAPH, sur la base de l’examen de votre situation et de l’expression de vos besoins, l’ouverture de droits complémentaires.

Conformément à la loi du 11 février 2005, l’équipe de la MDPH peut proposer à la décision de la CDAPH, sur la base de l’examen de votre situation et de l’expression de vos besoins, l’ouverture de droits complémentaires.
* Champ obligatoire

* Champ obligatoire

Informations

La loi prévoit que la MDPH est obligée d’évaluer le droit à la reconnaissance de la qualité de travailleur handicapé (RQTH) et à l’orientation professionnelle lorsqu’une demande d’AAH est formulée. (Sous certaines conditions, le droit à l’AAH peut être ouvert avant l’âge de 20 ans.)
* Champ obligatoire



Télécharger

Pour les enfants, joindre le justificatif de domicile du représentant légal ; pour les personnes hébergées par un tiers : justificatif de domicile et attestation sur l’honneur de l’hébergeant

* Champ obligatoire

Pièce d’identité en vigueur ou titre de séjour en cours de validité ou tout autre document d’autorisation de séjour en France

* Champ obligatoire

Identification de l'aidant

Adresse postale de l'aidant

Format obligatoire : jj/mm/aaaa


Nom de la personne aidée

Format obligatoire : jj/mm/aaaa

Informations

L’aidant familial, c’est une personne de l’entourage qui aide la personne en situation de handicap au quotidien. Vous pouvez expliquer à la MDPH l’aide que vous apportez actuellement à la personne en situation de handicap et vous pouvez exprimer vos attentes et vos besoins.

* Champ obligatoire

Etapes de la démarche