Nom
Civilité *
M.
Mme
Nom *
Prénom *
*
*
Adresse
Rue
CP
Ville *
Pays *
France
Autre pays
*
*
*
Oui
Non
*
Célibataire
Veuf(ve)
Séparé(e)
Divorcé(e)
En couple
* Champ obligatoire
Suivant
*
Vous êtes marié(e)
Vous avez conclu un pacs
Vous vivez en concubinage
Votre conjoint est décédé
Nom de votre conjoint
Civilité *
M.
Mme
Nom *
Prénom *
*
*
*
1ere donnée issue de données de référence
2e donnée issue de données de référence
*
Oui
Non
* Champ obligatoire
Suivant
*
Allocation personnalisée d’autonomie (APA)
Prestation spécifique dépendance (PSD)
Allocation compensatrice pour tierce personne (ACTP)
Prestation de compensation du handicap (PCH)
*
Oui
Non
Vous n'avez pas déposé de demande
Votre demande a été rejetée
Votre demande est en cours d'instruction
Vous en avez refusé l'attribution
* Champ obligatoire
Suivant
*
*
Oui
Non
* Champ obligatoire
Suivant
Nom
Civilité *
M.
Mme
Nom *
Prénom *
Adresse
Rue
CP
Ville *
Pays *
France
Autre pays
*
*
Un membre de votre famille, un ami, un proche
Votre tuteur ou curateur
* Champ obligatoire
Suivant
*
*
*
J’atteste sur l’honneur l’exactitude des renseignements portés sur cette demande.
*
toute modification de ma situation et de celle de mon conjoint et tout changement de domicile
*
toute modification de ma situation au regard de la PSD, de l’APA, de l’ACTP, de la PCH et de la MTP
*
à la Caisse les sommes éventuellement versées à tort
*
faciliter toute enquête
*
mon dossier et l’ensemble des informations qu’il comporte soient transmis à un autre organisme conventionné avec la Caisse pour permettre l’instruction de ma demande
*
être informé(e) qu’une vérification de l’exactitude de mes déclarations et de l’authenticité des documents produits à l’appui de ma demande, peut être effectuée dans le cadre de l’exercice du droit de communication prévu par les articles L.114-19 à L.114-21 du code de la Sécurité Sociale
* Champ obligatoire
Valider
Etapes de la démarche