Format obligatoire : jj/mm/aaaa
Format obligatoire : jj/mm/aaaa
Association, centre d’hébergement ou d’action sociale
Un compte portail sera créé pour le bénéficiaire si son mail est fourni.
Format obligatoire : jj/mm/aaaa
Format obligatoire : jj/mm/aaaa
Association, centre d’hébergement ou d’action sociale
Si ce n'est pas déjà le cas, un compte portail sera créé pour le bénéficiaire si son mail est fourni.
Format obligatoire : jj/mm/aaaa
Format obligatoire : jj/mm/aaaa
Format obligatoire : jj/mm/aaaa
Format obligatoire : jj/mm/aaaa
Format obligatoire : jj/mm/aaaa
Format obligatoire : jj/mm/aaaa
Format obligatoire : jj/mm/aaaa
Les informations que vous donnez sont confidentielles. La loi vous donne le droit d’être reçu par la CDAPH. La CDAPH, c’est la Commission des Droits et de l’Autonomie des Personnes Handicapées. Créée par la loi 2005-102 du 11 février 2005, elle prend les décisions d’attribution des droits aux personnes avec un handicap sur la base de l’évaluation et des propositions de la MDPH. Une évaluation approfondie va maintenant être réalisée par l’équipe de la MDPH, qui vous recontactera si nécessaire. Nous vous conseillons de conserver une copie de ce formulaire.
"Quiconque donne, de mauvaise foi, des indications inexactes ou incomplètes s’expose à des sanctions pénales pouvant aller jusqu’à l’emprisonnement." (Article L 114-19 du Code de la sécurité sociale - Article 441-1 du Code pénal).
La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d’accès et de rectification pour les données vous concernant auprès de la Maison départementale des personnes handicapées. Les données issues de ce formulaire seront traitées par voie informatique et seront communicables dans le respect des textes réglementaires en vigueur.
Vous recevrez une réponse dans environ 4 mois.
Précisez les besoins de compensation liés à à l'handicap
de la personne concernée par la demande ou à celui de l'enfant concerné.
Plusieurs réponses sont possibles :
Adaptez les réponses
à l’âge de la personne concernée par la situation de handicap,
en faisant apparaitre par exemple pour les enfants les éventuelles différences
avec un enfant du même âge sans handicap ;
S’il s’agit
d’un enfant, précisez seulement ses besoins, et non ceux du/des parent(s)
;
Le besoin d’aide correspond à une aide humaine directe ou au
besoin d’être stimulé, guidé, incité verbalement
ou à une aide matérielle ou financière ;
Ce document
correspond à l’expression de vos besoins ressentis. Une évaluation
approfondie sera ensuite réalisée par l’équipe de la MDPH
qui vous rencontrera si nécessaire.
Format obligatoire : jj/mm/aaaa
Accordée par votre organisme de protection : cpam, msa...
Format obligatoire : jj/mm/aaaa
Format obligatoire : jj/mm/aaaa
par exemple : barre d'appui, déambulateur...
Si oui, décrire cette aide
Frais engagés | Fréquence | Montant total (en €) | Montant remboursé (en €) | Précisions | |
---|---|---|---|---|---|
ou, le cas échéant, remboursés partiellement par votre assurance maladie ou mutuelle complémentaire
Justificatifs, factures ou devis concernant votre vie quotidienne et/ou les attentes pour compenser une situation de handicap
Format obligatoire : jj/mm/aaaa
Lundi | Mardi | Mercredi | Jeudi | Vendredi | Samedi | Dimanche | |
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Matinée | |||||||
Midi | |||||||
Après-midi | |||||||
Soirée/nuit |
Plusieurs réponses sont possibles
Adaptez les réponses à l’âge de la personne concernée par la situation de handicap, en faisant apparaitre par exemple pour les enfants les éventuelles différences avec un enfant du même âge sans handicap
Le besoin d’aide correspond à une aide humaine directe ou au besoin d’être stimulé, guidé, incité verbalement ou à une aide matérielle ou financière
Ce document correspond à l’expression de vos besoins ressentis. Une évaluation approfondie sera ensuite réalisée par l’équipe de la MDPH qui vous rencontrera si nécessaire.
Pour les enfants scolarisés, les attentes sont précisées dans un document appelé le «GEVAsco». Le GEVASco, c’est un guide de recueil de données que vous remplissez avec le directeur d’établissement (première demande) ou l’enseignant référent (réexamen). Vous pouvez demander au directeur de l’école les coordonnées de votre enseignant référent.
Lundi | Mardi | Mercredi | Jeudi | Vendredi | Samedi | Dimanche | |
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Matinée | |||||||
Midi | |||||||
Après-midi | |||||||
Soirée/nuit |
Format obligatoire : jj/mm/aaaa
format jj/mm/aaaa
Année(s) | Nom de l'établissement | |
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Format de l'année aaaa
Format obligatoire : jj/mm/aaaa
Format obligatoire : jj/mm/aaaa
Format obligatoire : jj/mm/aaaa
Format obligatoire : jj/mm/aaaa
Année(s) * 1 | Temps de travail * 2 | Intitulé du poste * 3 | Nom de l'entreprise * 4 | Motif de fin d'activité * 5 | Durée | |
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Expérience professionnelle | ||||||
Expérience professionnelle | ||||||
Expérience professionnelle | ||||||
Expérience professionnelle | ||||||
Expérience professionnelle |
* 1 : Par exemple : 1998
* 2 : Par exemple : 6 mois
* 3 : Par exemple : Hôtesse de caisse
* 4 : Par exemple : E Leclerc
* 5 : Par exemple : fin de CDD
Nom du diplôme | Domaine | Année d'obtention | |
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Pour les enfants, joindre le justificatif de domicile du représentant légal ; pour les personnes hébergées par un tiers : justificatif de domicile et attestation sur l’honneur de l’hébergeant
Pièce d’identité en vigueur ou titre de séjour en cours de validité ou tout autre document d’autorisation de séjour en France
Format obligatoire : jj/mm/aaaa
Format obligatoire : jj/mm/aaaa
L’aidant familial, c’est une personne de l’entourage qui aide la personne en situation de handicap au quotidien. Vous pouvez expliquer à la MDPH l’aide que vous apportez actuellement à la personne en situation de handicap et vous pouvez exprimer vos attentes et vos besoins.