Adresse postale

A la clôture de l'exercice

Nom - prénom Fonction Numéro de téléphone Adresse e-mail

Nom - prénom ou raison sociale des actionnaires Identité des actionnaires  * 2 Pourcentage de parts

 * 2 : (ex: gérant, salarié, holding financière …)

* Champ obligatoire

Description, caractéristiques, ventilation en % du chiffre d’affaires …

Locaux, moyens de production, savoir-faire...

Répartition des parts de marché, atouts et faiblesse de l’entreprise face à la concurrence...

Participations et visites de salons, site Internet, moyens de communication …

Direction, administratif, production, commercial, R&D …

Descriptif synthétique, analyse des tendances, orientations…

* Champ obligatoire

Chiffre d’affaires net total  * 1 Résultat net après impôts  * 2 Fonds propres  * 3
Année N-2
Année N-1
Année en cours

 * 1 : Imprimé fiscal de référence : 2052 : FL

 * 2 : Imprimé fiscal de référence : 2053 : HN

 * 3 : Imprimé fiscal de référence : 2051 : DL

* Champ obligatoire

* Champ obligatoire

Exemples : développement de l’activité de l’entreprise, amélioration de sa performance interne globale….

Exemples : le développement commercial, sécurisation des données, performance du système d’information…

Exemples de prestation : diagnostic de l’utilisation du numérique dans l’entreprise, accompagnement à l’élaboration d’un projet stratégique lié au numérique comprenant des préconisations de solutions opérationnelles…

Nom du prestataire consulté Montant de la prestation proposée Durée de la prestation proposée (en mois) Statut Motif de la décision

Insérez au moins deux devis pour la prestation prévue

* Champ obligatoire

Type de matériel Fournisseur(s) retenu(s) Montant (en € HT)

Intégrer au moins deux devis détaillés ou une facture pro forma

Intégrer au moins deux devis détaillés ou une facture pro forma

* Champ obligatoire

* Champ obligatoire

Nom de l'aide accordée Organisme financeur Si autre organisme financeur préciser lequel Montant attribué Nature de l'aide  * 5 Date d'octroi
Année N-1
Année N-1
Année N-1

 * 5 : ex: subvention, avance remboursable, crédit d'impôt, bonification d'intérêts, exonération fiscale...)

Nom de l'aide Organisme financeur Si autre organisme financeur précisez lequel Montant attendu Nature de l'aide  * 5 Date de dépôt de dossier
Année N-1
Année N-2
Année N-3

 * 5 : ex: subvention, avance remboursable, crédit d'impôt, bonification d'intérêts, exonération fiscale...)

* Champ obligatoire