Oui

  Non

  Célibataire

  Veuf(ve)

  Séparé(e)

  Divorcé(e)

  En couple

  Vous êtes marié(e)

  Vous avez conclu un pacs

  Vous vivez en concubinage

  Votre conjoint est décédé

  Oui

  Non

  Allocation personnalisée d’autonomie (APA)

  Prestation spécifique dépendance (PSD)

  Allocation compensatrice pour tierce personne (ACTP)

  Prestation de compensation du handicap (PCH)

  Oui

  Non

  Vous n'avez pas déposé de demande

  Votre demande a été rejetée

  Votre demande est en cours d'instruction

  Vous en avez refusé l'attribution

  Oui

  Non

  Un membre de votre famille, un ami, un proche

  Votre tuteur ou curateur

  J’atteste sur l’honneur l’exactitude des renseignements portés sur cette demande.

  toute modification de ma situation et de celle de mon conjoint et tout changement de domicile

  toute modification de ma situation au regard de la PSD, de l’APA, de l’ACTP, de la PCH et de la MTP

  à la Caisse les sommes éventuellement versées à tort

  faciliter toute enquête

  mon dossier et l’ensemble des informations qu’il comporte soient transmis à un autre organisme conventionné avec la Caisse pour permettre l’instruction de ma demande

  être informé(e) qu’une vérification de l’exactitude de mes déclarations et de l’authenticité des documents produits à l’appui de ma demande, peut être effectuée dans le cadre de l’exercice du droit de communication prévu par les articles L.114-19 à L.114-21 du code de la Sécurité Sociale