| Demandeur | Conjoint | |
|---|---|---|
| Salaire | ||
| Allocation chômage | ||
| Pension alimentaire | ||
| Allocations familiales | ||
| Allocations logement | ||
| Pension de reversion | ||
| Retraite | ||
| Autre |
| Montant | |
|---|---|
| Loyer | |
| Électricité / gaz /eau | |
| Mutuelle | |
| Assurance habitation | |
| Assurance voiture | |
| Téléphone | |
| Frais de transport | |
| Frais familiaux (cantine, frais de garde...) | |
| Crédit | |
| Impôt sur le revenu |
| Montant | |
|---|---|
| Loyer | |
| Électricité / gaz /eau | |
| Mutuelle | |
| Téléphone | |
| Frais familiaux (cantine, frais de garde...) | |
| Crédit de consommation | |
| Impôt sur le revenu | |
| Autre |
| Date | Montant | |
|---|---|---|
| 1er don | ||
| 2ème don |
| Date | Montant | Statut remboursement | |
|---|---|---|---|
| 1er prêt | |||
| 2ème prêt |