* Champ obligatoire

Nom de naissance

Votre adresse postale

(accompagnement à l'extérieur, courses, ménage, administratif...)

* Champ obligatoire

Votre nom de naissance


Nom de naissance de votre conjoint / concubin


Tutelle, curatelle ou sauvegarde de justice


Justificatifs à fournir en fin de formulaire

  • Copie lisible et complète du livret de famille régulièrement tenu à jour ou de la carte nationale d’identité ou du passeport de l’Union Européenne ou un extrait de naissance.
  • Si vous êtes de nationalité étrangère : copie recto/verso de la carte de résidence ou du être de séjour.
  • Si vous faites l’objet d’une mesure de protection (cf. tutelle, curatelle ou sauvegarde de justice) : copie de l’ordonnance judiciaire.
* Champ obligatoire

* Champ obligatoire

Votre adresse postale

Quelle était votre adresse précédente

Quelle est l'adresse de votre conjoint, concubin ou pacte civil de solidarité si elle est différente de la vôtre ?

* Champ obligatoire

Nom de l'organisme Montant mensuel (en €) perçu par le bénéficiaire Montant mensuel (en €) perçu par le conjoint du bénéficiaire

Justificatifs à fournir en fin de formulaire

  • Copie recto/verso du dernier avis d’imposition ou de non imposition sur le revenu.
  • Le cas échéant, toute pièce justificative des biens ou capitaux relevant du patrimoine dormant (photocopie du dernier relevé des taxes foncières sur les propriétés bâties ou sur les propriétés non bâties, relevé annuel d’assurance vie …).
* Champ obligatoire

Cochez Montant mensuel (en €) perçu par le bénéficiaire Montant mensuel (en €) perçu par le conjoint du bénéficiaire
Salaires
Pensions alimentaires (versée par ex-conjoint)
Rente accident du travail
Rente ou pension d'invalidité
Assurance privée dépendance
Revenu soumis au prélèvement libératoire
Autres ressources

Aucune de ces prestations n'est cumulable avec l'allocation personnalisée d'autonomie

* Champ obligatoire

* Champ obligatoire

Assurance vie détenus par le bénéficiaire ou son conjoint, concubin, pacte civil de solidarité

* Champ obligatoire


Justificatifs à fournir en fin de formulaire

  • Si vous bénéficiez d’une aide ménagère au titre de votre caisse de retraite principale : copie du justificatif de prise en charge précisant le nombre d’heures et le montant de votre participation.
  • En cas d’hospitalisation : fournir les bulletins d’hospitalisation.
* Champ obligatoire

Nom de naissance du bénéficiaire


Nom de naissance du conjoint / concubin du bénéficiaire


Tutelle, curatelle ou sauvegarde de justice

Justificatifs à fournir en fin de formulaire

  • Copie lisible et complète du livret de famille régulièrement tenu à jour ou de la carte nationale d’identité ou du passeport de l’Union Européenne ou un extrait de naissance.
  • Si vous êtes de nationalité étrangère : copie recto/verso de la carte de résidence ou du être de séjour.
  • Si vous faites l’objet d’une mesure de protection (cf. tutelle, curatelle ou sauvegarde de justice) : copie de l’ordonnance judiciaire.
* Champ obligatoire

* Champ obligatoire

Adresse postale

Quelle était l'adresse précédente du bénéficiaire

Si elle est différente de celle du bénéficiaire, quelle est l'adresse du conjoint, concubin ou pacte civil de solidarité ?

* Champ obligatoire

Nom de l'organisme Montant mensuel (en €) perçu par le bénéficiaire Montant mensuel (en €) perçu par le conjoint du bénéficiaire

Justificatifs à fournir en fin de formulaire

  • Copie recto/verso du dernier avis d’imposition ou de non imposition sur le revenu.
  • Le cas échéant, toute pièce justificative des biens ou capitaux relevant du patrimoine dormant (photocopie du dernier relevé des taxes foncières sur les propriétés bâties ou sur les propriétés non bâties, relevé annuel d’assurance vie …).
* Champ obligatoire

Cochez Montant mensuel (en €) perçu par le bénéficiaire Montant mensuel (en €) perçu par le conjoint du bénéficiaire
Salaires
Pensions alimentaires (versée par ex-conjoint)
Rente accident du travail
Rente ou pension d'invalidité
Assurance privée dépendance
Revenu soumis au prélèvement libératoire
Autres ressources

Aucune de ces prestations n'est cumulable avec l'allocation personnalisée d'autonomie

* Champ obligatoire

* Champ obligatoire

Assurance vie détenus par le bénéficiaire ou son conjoint, concubin, pacte civil de solidarité

* Champ obligatoire


Justificatifs à fournir en fin de formulaire

  • Si vous bénéficiez d’une aide ménagère au titre de votre caisse de retraite principale : copie du justificatif de prise en charge précisant le nombre d’heures et le montant de votre participation.
  • En cas d’hospitalisation : fournir les bulletins d’hospitalisation.
* Champ obligatoire


En application de l'article de loi n° 2016-1321 du 7 octobre 2016, des articles R 241-12 et suivants du Code de l'Action Sociale et des familles, les personnes âgées de 60 ans et plus, déposant un dossier pour l'obtention de l'APA à domicile ou sa révision peuvent solliciter l'obtention d'une CMI (Invalidité/Stationnement/Priorité voir formulaire joint au dossier).
Télécharger
* Champ obligatoire

Informatique et libertés

Les informations recueillies vous concernant font l’objet d’un traitement informatique, auquel vous consentez, destiné à instruire votre demande d’allocation personnalisée d’autonomie (APA) à domicile, mentionnée à l’article L232-1 du Code de l’action sociale et des familles (C.A.S.F.).
Les traitements concernés sont :
  • l’évaluation à domicile et la proposition de plan d’aide et/ou le compte rendu de visite,
  • l’attribution, la gestion et le contrôle d’effectivité de l’APA.
Le responsable des traitements est le Département de la Marne. La base légale des traitements est l’article 6-1-c du RGPD. Cette aide s’inscrit dans le cadre réglementaire suivant :
  • Règlement (UE) 2016/679 du 27 avril 2016 relatif à la protection des données des personnes,
  • Code de l’action sociale et des familles (CASF), notamment ses articles L232-1 et suivants et R232-1 et suivants,
  • Loi n° 78-17 du 06 janvier 1978, modifiée en juin 2018, relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés (dite « Loi Informatique et Libertés »),
  • Décret n° 2017-880 du 9 mai 2017 autorisant les traitements de données à caractère personnel destinés à la mise en œuvre de l’allocation personnalisée d’autonomie (APA) et de l’aide sociale à l’hébergement (ASH),
  • Décret n° 2016-994 du 20 juillet 2016 relatif aux conditions d’échange et de partage d’informations entre professionnels de santé et autres professionnels des champs sociale et médico-sociale et à l’accès aux informations de santé à caractère personnel,
  • Arrêté du 6 mars 2018 fixant les spécifications techniques et les modalités de transmission d’informations relatives à l’APA et à l’ASH par les conseils départementaux au ministère des solidarités et de la santé,
  • Règlement Départemental d’Aide Sociale du Département de la Marne.
Les données enregistrées sont celles des formulaires liés à la demande d’APA et recueillies lors de la visite à domicile, ainsi que les informations librement fournies par l’usager lors de l’évaluation à domicile par le professionnel de santé. Les données n’ont pas pour finalité une prise de décision automatisée.
Les données et catégories de données sont celles énumérées à l’article R232-41 et l’annexe 2-3 du CASF. L’ensemble des données est obligatoire ; tout défaut de réponse entraînera l’impossibilité de traiter votre dossier.
Les informations enregistrées sont destinées aux services instructeurs du Département et ne peuvent être communiquées, en cas de besoin nécessaire à l’instruction de votre situation, qu’aux destinataires dûment habilités et intervenant strictement dans le cadre de votre dossier, à savoir, en fonction de leurs missions :
  • les organismes de retraite,
  • les centres locaux d’information et de coordination gérontologique (CLIC),
  • le cas échéant, le médecin traitant, sous réserve du consentement de la personne,
  • les émetteurs et distributeurs de chèques emploi service universels (CESU) et de chèques d’accompagnement personnalisés (CAP),
  • l’ensemble des destinataires prévus à l’article R232-45 du CASF.
Les décisions sont notifiées à la personne ayant formulé la demande d’aide. La décision relative à votre demande d’APA pourra éventuellement être transmise à votre caisse de retraite afin de faciliter la prise en charge de votre maintien à domicile.
Les données enregistrées sont conservées conformément aux prescriptions des archives départementales et à l’article R232-46 du CASF.
Conformément aux articles 15 et suivants du Règlement (UE) 2016/679 et aux articles 38 et suivants de la Loi « Informatique et Libertés » du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations vous concernant, que vous pouvez exercer directement auprès du Service solidarité grand âge et handicap par courrier postal ou par courriel à l’adresse apadom@marne.fr.
Vous pouvez demander la limitation du traitement de vos données personnelles. Vous avez également la possibilité de définir le sort de vos données après votre décès. Ces droits s’exercent en vous adressant, par courrier postal, au délégué à la protection des données – Département de la Marne – 2 bis rue de Jessaint – CS 30454 Châlons-en-Champagne Cedex ou par courriel à l’adresse dpo@marne.fr.
Toute réclamation devra être introduite auprès de l’autorité nationale de contrôle (CNIL – 3, place Fontenoy – TSA 80715 – 75334 Paris cedex - www.cnil.fr).

Récupération

L’allocation personnalisée d’autonomie ne fait l’objet d’aucun recours en récupération sur succession, donation ou legs (article L 232.19 du CASF).

Vérification des déclarations

Pour vérifier les déclarations des intéressés et s’assurer de l’effectivité de l’aide qu’ils reçoivent, les services chargés de l’évaluation des droits à l’allocation personnalisée d’autonomie et du contrôle de son utilisation peuvent demander toutes les informations nécessaires aux administrations publiques, notamment aux administrations fiscales, aux collectivités territoriales, aux organismes de sécurité sociale et de retraite complémentaire qui sont tenus de les leur communiquer (L232.16 du CASF).

Fraude et fausses déclarations

Toute fraude, fausse déclaration ou falsification de document, tentative de percevoir frauduleusement des prestations au titre de l’aide sociale, expose à des sanctions pénales et financières prévues par les articles L433.19, L441.7, L313.1, L313.3, L 313.7 et L313.8 du Code pénal (article L133.6 du CASF).

* Champ obligatoire

* Champ obligatoire

Informations

  • Copie lisible et complète du livret de famille régulièrement tenu à jour ou de la carte nationale d’identité ou du passeport de l’Union Européenne ou un extrait de naissance.
  • Si vous êtes de nationalité étrangère : copie recto/verso de la carte de résidence ou du titre de séjour.

* Champ obligatoire

Informations

  • Si vous faites l’objet d’une mesure de protection (cf. tutelle, curatelle ou sauvegarde de justice) : copie de l’ordonnance judiciaire.

* Champ obligatoire

Information

  • Copie recto/verso du dernier avis d’imposition ou de non imposition sur le revenu.

* Champ obligatoire

Informations

Le cas échéant, fournir toute pièce justificative des biens ou capitaux relevant du patrimoine dormant (photocopie du dernier relevé des taxes foncières sur les propriétés bâties ou sur les propriétés non bâties, relevé annuel d’assurance vie …).

* Champ obligatoire

Information

  • Si vous bénéficiez d’une aide ménagère au être de votre caisse de retraite principale : copie du justificatif de prise en charge précisant le nombre d’heures et le montant de votre participation.

* Champ obligatoire

Information

  • En cas d’hospitalisation : fournir les bulletins d’hospitalisation.

* Champ obligatoire

Pour le paiement

* Champ obligatoire

Informations

  • Copie lisible et complète du livret de famille régulièrement tenu à jour ou de la carte nationale d’identité ou du passeport de l’Union Européenne ou un extrait de naissance.
  • Si vous êtes de nationalité étrangère : copie recto/verso de la carte de résidence ou du être de séjour.

* Champ obligatoire

Informations

  • Si vous faites l’objet d’une mesure de protection (cf. tutelle, curatelle ou sauvegarde de justice) : copie de l’ordonnance judiciaire.

* Champ obligatoire

Information

  • Copie recto/verso du dernier avis d’imposition ou de non imposition sur le revenu.

* Champ obligatoire

Informations

Le cas échéant, fournir toute pièce justificative des biens ou capitaux relevant du patrimoine dormant (photocopie du dernier relevé des taxes foncières sur les propriétés bâties ou sur les propriétés non bâties, relevé annuel d’assurance vie …).

* Champ obligatoire

Information

  • Si vous bénéficiez d’une aide ménagère au être de votre caisse de retraite principale : copie du justificatif de prise en charge précisant le nombre d’heures et le montant de votre participation.

* Champ obligatoire

Information

  • En cas d’hospitalisation : fournir les bulletins d’hospitalisation.

* Champ obligatoire

Pour le paiement

* Champ obligatoire

Justificatifs pour l'évaluation de la dépendance

  • Le certificat médical accompagné de la grille AGGIR joint au dossier, à faire compléter par le médecin traitant.

Le certificat médical  accompagné de la grille AGGIR joint au dossier, à faire compléter par votre médecin traitant et à charger ci-dessous.
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* Champ obligatoire

* Champ obligatoire

Etapes de la démarche